Stressfreie Sofortbelastung von Implantaten im Teamwork

Vorteile der Sofortbelastung

Warum sollten Sie sich mit Sofortbelastung beschäftigen? Das vorherrschende und gut dokumentierte Protokoll der gedeckten Einheilung¹ führt zu einer hohen Erfolgsrate bei implantatprothetischen Versorgungen. Hiermit ist jedoch ein Lebensabschnitt des Patienten dadurch gekennzeichnet, dass er für die Zeit von drei Monaten im Unterkiefer und vier bis sechs Monaten im Oberkiefer auf eine provisorische Versorgung – häufig herausnehm­barer totaler oder klammergetragener partieller Zahnersatz – angewiesen ist. Diese Therapiephase wird retroperspektiv von den Patienten häufig als unangenehm, ästhetisch minderwertig und ein­hergehend mit enormen Einschränkungen beschrieben. Laut DMS VI² gibt es in der Altersgruppe der 65­ bis 74­Jährigen jedoch einen klaren Trend zu festsitzendem Zahnersatz.

Gerade gewinnt die temporär implantatgetragene Versorgung von Patienten und der damit einher­gehenden sofortigen Wiederherstellung der Gesell­schaftsfähigkeit zunehmend an Bedeutung. Degidi und Piattelli belegten bereits 2003, dass die sofortige funktionelle Versorgung von Implantaten keinen nennenswerten Einfluss auf die Überlebensrate der Implantate hat.³ Fangmann et al. publizierten 2008: „Das minimalinvasive Vorgehen, verbunden mit einer gleichzeitigen Extraktion, Sofortimplantation und Sofortbelastung (mit Okklusion) oder Sofortversor­gung (ohne Okklusion) mittels einer provisorischen metallgerüstverstärkten Kunststoffverblendarbeit weist für den Patienten Vorteile und keine erkenn­baren Nachteile aus medizinischer Sicht gegenüber einer Spätversorgung mit klassischer Osseointe­grationsphase bei strikter Compliance auf.“⁴

Konventionell erfolgt die Herstellung von implanto­logischer Sofortbelastung über die intraoperative Abformung und der anschließenden Fertigung der Arbeit im zahntechnischen Labor. Hierbei ist ein zeit­kritischer Workflow einzuhalten, da die Arbeit am Tage der Implantation oder bis spätestens 72 Stun­den nach Implantation eingegliedert werden muss. Dieses Vorgehen erzeugt aus Autorensicht für alle beteiligten Akteure – Patient, Chirurg und Tech­niker – einen erhöhten Stressfaktor. Ziel dieses Artikels ist die Skizzierung einer stressfreien Anfer­tigung des Provisoriums im Vorfeld der Operation unter Verwendung digitaler Lösungen und einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit von Mund­, Kiefer­ und Gesichtschirurg, Prothetiker und zahn­technischem Labor. Gerade „die Digitalisierung, ins­besondere im Bereich der Zahntechnik, verändert die Zahnheilkunde und erfordert neue Therapie­ und Teamwork­-Konzepte, da Informationsverarbei­tung, Steuerung, und Verantwortung nicht mehr von Einzelpersonen gehandhabt werden können. Hierbei ist es wichtig, dass die Teammitglieder mög­lichst unterschiedliche Qualifikationen besitzen, um sich gegenseitig optimal zu ergänzen.“⁵ Zudem ist nach dem SAC Assessment Tool (Straightforward [S, einfach], Advanced [A, fortgeschritten] und Com­plex [C, komplex] [SAC]) des International Team for Implantology (ITI) von 2007 und nach dem Kölner ABC­Risiko­Score für die Implantatbehandlung von 2012 diese Rehabilitation als komplex einzustufen.

Anamnese

Die 65­jährige Patientin ist in einem guten Allge­mein­ und Ernährungszustand. Sie ist Raucherin mit zehn Zigaretten/Tag seit über 30 Jahren. Außer kon­jugierte Östrogene (Presomen 28/0,6 mg – 1 Tab­lette pro Tag) gegen Wechseljahresbeschwerden und Osteoporose besteht keine weiter Dauermedikation. 2008 stellte sich die Patientin erstmals in der Überweiserpraxis für Mund­, Kiefer­, Gesichtschi­rurgie und Implantologie zwecks einer Implantat­beratung vor. Seiner Zeit entschied sich die Patientin aber in Zusammenarbeit mit ihrem Hauszahnarzt für eine rein zahngetragene Prothetik. Nach neun Jahren ist diese Prothetik aufgrund ausgesproche­ner Wurzelkaries nicht mehr suffizient. Dieses galt insbesondere für den Oberkiefer und die Molaren­region des Unterkiefers (Abb. 1 und 2).

Backward Planning und Guided Surgery

Vorhersagbare prothetische Ergebnisse bedürfen einer sorgfältigen Planung im Vorfeld des chirur­gischen Vorgehens. Besonderes Augenmerk wird hierbei auf die Übernahme der korrekten Bisslage und ­-höhe gelegt. Hier kommt es im weiter oben skizzierten konventionellen Workflow häufig zu einem Verlust des „richtigen Bisses“. Dieser muss nach Abschluss der Osseointegration und Freilegung der Implantate dann mühevoll vom Prothetiker rekon­struiert werden.
Erklärtes Ziel hinter dem hier vorgestellten Konzept ist es, die habituelle Situation des Patienten in puncto Ästhetik, Funktion und Phonetik weitest­gehend unverändert zu lassen. Aus diesem Grund fertigte der behandelnde chirurgische Implantologe ein DVT des Oberkiefers an. In der gleichen Sitzung erfolgte die Abformung des Oberkiefers mittels Polyether. Ferner wurden bereits hier – gemeinsam mit der Patientin – gewünschte ästhetische Verän­derungen dokumentiert.
Der chirurgische Anwender importierte den DICOM­ Datensatz in die Planungssoftware (coDiagnostiX, Dental Wings) und plante die Positionen der acht Implantate (Ankylos, Dentsply Sirona) unter chirurgischen Gesichtspunkten. Durch die vom Hersteller der Planungssoftware zur Verfügung gestellten Webplattform (caseXchange, Dental Wings) stellte er diese Planung dem zahntechnischen Labor zur Verfügung. Hier wurde der Daten­satz segmentiert, das in Gips ausgegossene Modell mit einem 3­D-­Scanner digitalisiert und in die Planung gematcht. Das nahezu vollbezahnte Oberkiefermodell wurde digital in einer CAD­-Software radiert und in den Planungsdatensatz im­portiert.
Die vom chirurgischen Implantologen geplanten Implantate wurden mit benutzerdefinierten, virtu­ellen Abutments versehen. Dies dient sowohl der genauen Visualisierung der Implantatposition und der zu erwartenden Gingivahöhe als auch der Mar­kierung des späteren Austrittspunktes der okklu­salen Verschraubung. Der Abschluss der Planungs­vorbereitungen ist immer die Platzierung der realistischen Bohrhülsen und die Verifizierung des benötigten Abstands der Hülsen zum radierten Planungsmodell.
An diesem Punkt erhält der implantologisch ge­schulte Zahntechniker die Möglichkeit, auf die Posi­tion der Implantate Einfluss zu nehmen. Die Planung wurde unter prothetischen Aspekten feinjustiert und erneut dem Chirurgen zur Überprüfung über­mittelt. Mithilfe dieser finalen Planungsversion erfolgte eine Teambesprechung und die Freigabe zur Produktion. Aus coDiagnostiX wurde die vom Zahntechniker virtuell erstellte Bohrschablone als STL­-Datensatz exportiert und eigens mittels Stereolithografie-Verfahren gedruckt. Diese Fertigungsweise ist anderen vorzuziehen, denn die Genauigkeit von stereolithografisch gefertigten Übertragungsscha­blonen ist anderen überlegen.⁶ Die ebenfalls aus coDiagnostiX exportierten Planungsdaten wurden in eine Modelliersoftware geladen. Hier erfolgte das Design der provisorischen Titanabutments und des Sofortprovisoriums, welche im Anschluss vom Zahntechniker eigengefertigt wurden. Das so gefer­tigte Sofortprovisorium wird nach dem chirur­gischen Eingriff in der „Passive­Fit­Technik“⁷ intra­oral verklebt, um etwaige Abweichungen der Implantatachse und ­tiefe auszugleichen und Span­nungsfreiheit zu gewährleisten⁸ (Abb. 3–14).

Chirurgisches Vorgehen und Einsetzen des präoperativ gefertigten Sofortprovisoriums

In Allgemeinanästhesie wurden nach zusätzlicher Infiltrationsanästhesie und intravenöser Gabe von Clindamycin 600 mg zunächst die nicht erhaltungs­würdigen Zähne entfernt, wobei die mehrwurzeli­gen Zähne gemäß ihrer Wurzelanzahl chirurgisch geteilt wurden, um dann die verbliebenen Zahn­wurzeln alle einzeln zu extrahieren. Dieses Prozedere wurde gewählt, um das knöcherne Lager maximal zu schonen. Über den Gaumen konnte die Surgery Guide entsprechend der Planung ausgerichtet wer­den. Diese Bohrschablone wurde zusätzlich mit Osteosyntheseschrauben fixiert. Sämtliche Implan­tatstollen wurden gemäß der Planung aufbereitet.

Dabei wurde akribisch sämtliches Bohrspangut ge­sammelt, um später notwendige Augmentationen durchführen zu können. Nach Herstellung sämt­licher Implantatstollen erfolgte die Insertion der geplanten Implantate durch die Bohrschablone mit entsprechender Ausrichtung. Nach Entfernung aller Ankylos ­Implantateinbringhilfen wurde dann im nächsten Schritt die Bohrschablone entfernt. Da­nach wurden sämtliche Osstell­Werte der Implan­tate erfasst. Im Anschluss wurden die leeren Alve­olen mit einem Gemisch aus autologem und alloplastischem Material verfüllt. Über die zahn­technisch erstellte Einbringhilfe für die im Vorfeld angefertigten individuellen Abutments wurden die Titanaufbauten dann mit 15 Ncm eingebracht. Ab­schließend wurde die Oberkieferbrücke auf den Abutments mit lichthärtendem Kunststoff verklebt. In den überbrückten Bereichen wurde auf eine pon­ticartige Gestaltung geachtet. Acht Tage postopera­tiv wurde das eingebrachte Nahtmaterial entfernt. Über sechs Monate wurde die Patientin regelmäßig kontrolliert und zudem immer wieder auf die redu­zierte Kauleistung aufmerksam gemacht. Ein Im­plantat zeigte eine reduzierte Primärstabilität und heilte verdeckt ein. Dieses wird freigelegt und mit dem präoperativ angefertigten Abutment nachträg­lich versehen. Danach kann die prothetische Ver­sorgung erfolgen (Abb. 15–30).

Fazit zu Sofortbelastung

Bei entsprechender Planung und einem funktio­nierenden Teamwork­-Konzept lässt sich die gesamte Lebensqualität ohne Einschränkung für den Patien­ten sprichwörtlich vom ersten Tag an erhalten. Oft­mals sprechen wirtschaftliche Erwägungen gegen derartige Konzepte. Diese Argumente werden aber widerlegt, wenn alle Behandler stets den gesamten Behandlungsablauf mit allen Facetten im Auge behalten und auch die gesamten wirtschaftlichen Aufwendungen des Patienten. Im zahnärztlichen Behandlungsalltag ist es oftmals so, dass der chirur­gische Implantologe mit einem zahntechnischen Labor, das meistens digital aufgestellt ist, die ge­samte Planung durchführt. Mit Abschluss der Inte­rimsversorgungsphase unter Sofortbelastung wechselt der Patient dann zum implantologischen Prothetiker, dem Hauszahn­arzt. Dieser arbeitet mit seinem „eigenen“ Labor seit Jahren zusammen. Die Implantatabformung erfolgt dann trotz des stattgefunden Gingivamanagements in der Regel ohne Individualisierung der Abform­pfosten, obwohl in der Literatur ausführlich be­schrieben⁹ ,¹⁰ , und mit der direkten Abformmethode.¹¹ Ein Austausch zwischen den zahntechnischen Labo­ratorien bleibt sehr rudimentär, wenn dieser über­haupt stattfindet. Auch Breuer stellt fest, dass der Zahnarzt „die Marschrichtung“ vorgeben sollte und merkt kritisch an, dass „dies[es] [aber] […] profun­des Wissen voraus[setzt].“¹² Vor allem sollte dieser für den kommunikativen Austausch im Sinne des Patienten verantwortlich sein und auch gegenüber den Kostenträgern in der wirtschaftlichen Verant­wortung. Zudem kommt Gerke et al. in einer Studie zur Motivation von Patienten für implantologische Leistungen zum Ergebnis, dass „die entste­henden Kosten […] eine untergeordnete Bedeutung“ aufweisen.¹³ Hieran wird die Komplexität einer derartigen Versorgung deutlich, die sich nicht nur auf das rein technische bezieht.
Festzuhalten ist, wenn der nachfolgende implantologische Prothetiker auch das Konzept „One time, one Abutment“¹⁴ be­herzigt und die Implantatabutments be­zogen auf deren Höhe zur Gingiva über­prüft und bei der Überprüfung der Übergänge gegebenenfalls eine intraorale Nachpräparation vornimmt, bedarf es kei­ner weiteren Abformung auf Implantat­niveau (Abb. 28 und 29). Folglich redu­zieren sich die Behandlungstermine der Patientin in ihrer Anzahl als auch in ihrer Invasivität erheblich. Ebenso reduzieren sich die wirtschaftl ichen Investitionen der Patientin als auch die zeitlichen des behan­delnden Prothetikers.¹⁵