Vollkeramische Suprakonstruktion auf einer Titanklebebasis

Dr. med. Dr. med. dent. Rainer Fangmann, M.Sc., ZTM Fabian Zinser
Veröffentlicht 01/2014 im PIP Magazin unter dem Titel
"Simplifizierung und Perfektionierung des Implantathandlings - Die neue Einbringhilfe Loxim"

Die Entwicklung der Implantologie hat zu einer großen Vielzahl unterschiedlicher Systeme geführt. Diese lassen sich nach ihrer Implantatform, dem Implantatmaterial und den prothetischen Komponenten unterscheiden. Die meisten Implantate bestehen aus kaltbearbeitetem Titan Grad 4 oder aus Zirkondioxid. Es sind die einzigen beiden in der Implan­tologie gängigen eingesetzten Materialien, die das Wachstum von Osteoblasten, den für die Osseointegration notwendigen kno­chenbildenden Zellen, nachweislich nicht hemmen¹. Das Straumann Roxolid SLActive-Implantat hat mit seiner Legie­rung aus Titan und Zirkon am Implantatmarkt ein Alleinstellungs­merkmal. Zudem lässt sich Roxolid mit der SLActive Oberflächen­technologie kombinieren, welche die Einheilung in den Knochen verbessert. Roxolid verbindet eine hohe Ermüdungs- und Zug­festigkeit mit einer hervorragenden Osseointegration und wurde entwickelt, um die Zuverlässigkeit bei Implantaten mit geringem Durchmesser zu erhöhen², ³, ⁴, ⁵. Darüber hinaus ist als prothetitische Komponente die Titanklebebasis für das Straumann System durchgängig verfügbar.

Besonderes Unterscheidungskriterium bei Implantaten sind die lmplantateinbringhilfen. Es werden seitens der lmplantathersteller im Wesentlichen zwei unterschiedliche Konzepte verfolgt, die dann weiter klassifiziert werden können:

1. Systeme ohne an der Implantatschraube fixierte Einbring­hilfe. Hier greift der wiederverwendbare lmplantateinbringschlüssel direkt in das Implantat. (z.B.: ICX-Templant, Nobel Ac­tive, K3pro usw.).

2. Systeme mit an der Implantatschraube fixierter Einbringhilfe. Bei diesen Systemen greift der Einbringschlüssel an die fixierte Einbringhilfe, wobei die Einbringhilfe als Einmalmaterial verwor­fen wird.
2.1. verschraubte Einbringhilfen, die keine weitere Verwendung zulassen (z.B.: Straumann Implantate)
2.2. verschraubte Einbringhilfen, die eine weitere Verwendung zulassen (z.B.: Ankylos-, Xive-Implantate)
2.3. selbsthaltende Einbringhilfen, die eine weitere Verwen­dung zulassen (z.B.: Straumann Roxolid SLActive-Implantate)

Die neue selbsthaltende Einbringhilfe Loxim der Straumann Roxolid-Implantate steht als vormontiertes Transferteil für eine einfache Handhabung. Es gewährleistet als Einmalmate­rial eine sichere Übertragung in die Mundhöhle. Dieses ist bei Systemen ohne an der Implantatschraube fixierte Einbringhilfe durch den Verschleiß des wiederverwendbaren Einbringschlüs­sels nicht auf Dauer gegeben. Der geringe Durchmesser und die der Zahnkrone angepasste Höhe erleichtert insbesondere den Zugang zu engen Interdentalräumen und der posterioren Region. Ein wichtiges Sicherheitsmerkmal ist die Drehmomentsicherung zum Schutz der Restauration. Diese integrierte Sollbruchstelle schützt die lmplantatverbindung vor zu hohem Eindrehmoment.

Eine minimalinvasive Behandlung in allen Bereichen der Medi­zin ist stets Patientenwunsch. Der im Weiteren dargestellte Patien­tenfall zeigt eine besonders patientenfreundliche Behandlungs­strategie, die erst durch das angewandte Transferteil möglich ist. Die Reduktion der Anzahl am Patienten zu nehmenden Abformun­gen und die Forderung nach der Verwendung individueller Auf­bauteile lassen sich durch vorausschauende Behandlungsplanung vereinen und umsetzen. Ein wesentlicher Baustein ist ein okklusaler Aufbiss-Schlüssel. Dieses Verfahren kann für den Patienten neben dem „besseren“ gingivalen Ergebnis durch die Verwendung indivi­dueller Aufbauteile als auch zu einem positiveren wirtschaftlichen Ergebnis führen. Es wird bei der Implantation und Versorgung nur ein Modell hergestellt und zwar vor der eigentlichen Behandlung. Im Anschluss wird nachträglich in das Modell hineingearbeitet.

Der Aufbau des okklusalen Aufbiss-Schlüssels:

Zunächst erfolgt eine hochwertige Abformung des Ober- und Un­terkiefers für die Herstellung der notwendigen Planungsmodelle. Die erste und einzige Abformung kann konventionell oder digital erfolgen. Diese Modelle stellen auch die Grundlage für die Herstellung des okklusalen Aufbiss-Schlüssels dar. Im Weiteren dienen diese Modelle für die Vorbereitung der individualisierten Gingi­vaformer und der individuellen Abutmentbauteile. Der erstellte okklusale Aufbiss-Schlüssel hat in der ersten Phase die Aufgabe einer Bohrschablone und eines Abformlöffels in sich vereint, wo­bei die Belastung für den Patienten gering ist.

Klinischer Fall

Loxim Transferteil und okklusaler Aufbiss-Schlüssel am Patienten­beispiel:

Bei einer 25-jährigen Patientin zeigte der Zahn 36 nach Wur­zelkanalbehandlung mit Revision auch nach acht Monaten keine Ruhe. Daraufhin wurde die Extraktion des Zahnes seitens der Patientin gewünscht (Abb. 1). Diese erfolgte in Lokalanästhesie mit gleichzeitig durchgeführter Socket Preservation⁷. Der Sockel­erhalt wurde mit easy-graftCLASSIC 400 durchgeführt (Abb. 2-3)⁸. Nach zehn Wochen erfolgte die Implantation (Abb. 4). Zuvor wurde eine Alginat-Abformung im Ober- und Unterkiefer durch­geführt. Das Unterkiefermodell wurde laborseitig dupliert. Im zahntechnischen Labor wurde ein Okklusalschlüssel hergestellt (Abb. 5). Minimalinvasiv wurde der Mukoperiostlappen angehoben (Abb. 6). Im nächsten Schritt wurde nach entsprechender lmplan­tatbettaufbereitung (Abb. 7) das Straumann Roxolid SLActive-Bone Level-Implantat (Durchmesser 4,8 mm, Länge 10 mm) maschinell über das Loxim Transferteil eingebracht, wobei es zuvor mittels dem Handstückadapter aus dem lmplantatträger (Abb. 8) entnom­men wurde. Dabei erfolgte das Einschrauben im Uhrzeigersinn mit maximal 15 U/min bis das Implantat in seiner endgültigen Position stand. Diese ist erreicht, wenn die Drei-Punkte-Markierung am Loxim Transferteil vestibulär zustehen kommt (Abb. 9). Dann wurde der im Vorfeld angefertigte Aufbiss-Schlüssel in Position gebracht.

OPG präoperativ

Abb. 1: OPG präoperativ

Klinische Situation zehn Tage nach Zahnextraktion und Sockelerhalt.

Abb. 2: Klinische Situation zehn Tage nach Zahnextraktion und Sockelerhalt.

Klinische Situation vor Implantation

Abb. 3: Klinische Situation vor Implantation

OPG post implantationem.

Abb. 4: OPG post implantationem.

Unterkiefer-Meistermodell mit individuell CadCam gefertigtem Aufbiss-Schlüssel

Abb. 5: Unterkiefer-Meistermodell mit individuell CadCam gefertigtem Aufbiss-Schlüssel

Minimalinvasive Schnittführung.

Abb. 6: Minimalinvasive Schnittführung.

lmplantatbettaufbereitung mit Gewindeschneider

Abb. 7: lmplantatbettaufbereitung mit Gewindeschneider

Loxim Transferteil im Handstückadapter

Abb. 8: Loxim Transferteil im Handstückadapter

Implantat in situ

Abb. 9: Implantat in situ

Modifizierung des Meistermodells

In Absprache mit dem Chirurgen erfolgte nach Herstellung des Meistermodells die Positionierung eines Platzhalters auf dem Modell. Im nächsten Schritt wurde das Gipsmodell mit einem 3D-Scanner (S600 Arti) digitalisiert. Für die virtuelle Konstruktion des Aufbiss-Schlüssels kam ein spezielles, optionales Software-Modul (Bite Splints) zum Einsatz. Die Umsetzung der CAD-Daten erfolgte mit der hauseigenen Fünf-Achs-Simultan­-Fräsmaschine (MS) unter Verwendung eines im Mund gut sicht­baren grün eingefärbten Kunststoffes (Burnout). Durch den di­gitalen Workflow, der nur minimale manuelle Nacharbeiten mit sich bringt, wird neben der exzellenten Passung auch die ratio­nale Herstellung des Aufbiss-Schlüssels sichergestellt. Der Freiraum zwischen Aufbiss-Schlüssel und Loxim Transfer­teil wurde mit einem selbsthärtenden fluoreszierenden kaltpo­lymerisierenden Paste-Paste-Kartuschensystem (Structur 2 SC/ QM) aufgefüllt (Abb. 10) und somit eine eindeutige Fixierung im Sinne einer Abformung durchgeführt (Abb. 11). Das Implantat wurde mit einem konischen Gingivaformer (0 6.0 mm, Höhe: 6 mm) versehen. Anschließend erfolgte der typische Naht-Wund­verschluss. Mit Hilfe des Aufbiss-Schlüssels und einer Modell-OP erfolgte das Reponieren des Laboranaloges. Zur Definierung des Emer­genzprofils wurde der Aufbiss-Schlüssel rund um das Loxim Transferteil dem angestrebten gingivalen Verlauf entsprechend modifiziert und mit einer Zahnfleischmaske (Gingifast Rigid) um­spritzt (Abb. 12).

Fixierung-des-Loxim-Transferteils-mit-dem-Aufbiss-Schluessel

Abb. 10: Fixierung des Loxim Transferteils mit dem Aufbiss Schluessel

Eindeutige Fixierung zwischen Loxxim Transferteil und Aufbiss-Schlüssel im Sinne einer Abformung

Abb. 11: Eindeutige Fixierung zwischen Loxxim Transferteil und Aufbiss-Schlüssel im Sinne einer Abformung

Definierung des Emergenzprofils

Abb. 12: Definierung des Emergenzprofils

Digitalisierung des Meistermodells

Das so modifizierte Meistermodell wurde digitalisiert und mit den ersten Scandaten übereinander gelegt. Durch dieses Vorgehen erhält der Zahntechniker die Kontrolle über die Ausgangssituation und die Situation nach OP. Dies ist im Hinblick auf den gingivalen Verlauf wichtig, da die Abformung vor dem Naht-Wundverschluss erfolgte und somit keinen Aufschluss über die gingivalen Verhält­nisse widerspiegelt. Ein Provisoriumssekundärteil diente als Basis für den individuellen Gingivaformer, dieses wurde vor der Digitalisierung auf Länge gekürzt. In der CAD-Software erfolg­te die definitive Festlegung des angestrebten Emergenzprofils. Obwohl der individuell gefertigte Gingivaformer (Abb. 13) die maximale Ausdehnung des Emergenzprofils wiedergibt, verfügt er weder okklusal noch approximal über Kontaktpunkte. Die Um­setzung des fertigen CAD-Datensatzes erfolgte in einem zahnfarbenen Hochleistungskunststoff (PMMA Temp Premium). Im Anschluss wurde der gefräste Gingivaformer mit dem angestrahl­ten, provisorischen Abutment verklebt (Multilink Implant) und auf Hochglanz poliert. Nach vier Tagen wurde so der Standard­gingivaformer gegen den individuellen getauscht (Abb. 14-15).

Individuell gefertigter Gingiverformer auf dem Meistermodell

Abb. 13: Individuell gefertigter Gingiverformer auf dem Meistermodell

Individuell-gefertigter-Gingiverformer-in-situ

Abb. 14: Individuell gefertigter Gingiverformer in situ

Individuell gefertigter Gingiverformer in situ, vestibulaere Ansicht

Abb. 15: Individuell gefertigter Gingiverformer in situ, vestibulaere Ansicht

Vollkeramische Suprakonstruktion auf einer Titanklebebasis

In diesem Patientenfall entschlossen sich die Autoren für ein zweiteiliges Zirkondioxidabutment mit Titanklebebasis (Variobase Sekundärteil). Die Variobase wurde vor der Digitalisierung auf das ursprüngliche Meistermodell aufgeschraubt. Im An­schluss erfolgte sowohl die Konstruktion des Abutments als auch des Verblendkäppchens in einem Datensatz. Das Emergenzprofll wurde vom individuellen Gingivaformer übernommen und der Klebespalt leicht supragingival gelegt. Die höckerunterstützende Gestaltung des Verblendkäppchens gepaart mit einer gleichmä­ßigen anatomischen Reduktion der Verblendstärke schützt die voll zu verblendende Krone vor Chipping. Das so entstandene CAD-Design wurde in Zirkondioxid (ICE Zirkon) umgesetzt und vor dem Sinterprozess zahnfarben getaucht (ICE Zirkon Liquid). Nachdem sowohl das Abutment als auch die Verblendkappe unter einem Stereomikroskop aufgepasst wurden, erfolgte die Oberflächenkonditionierung der Variobase mittels Abstrahlens. Wie Ebert et al. schon 2008 aufzeigte, hat diese Oberflächen-konditionierung erheblichen Einfluss auf die Retentionskräfte⁹. Unter Verwendung eines speziell zugelassenen Klebers (Multi­link lmplant) der von fast allen lmplantatherstellern für das Fügen der Titanklebebasis empfohlen wird, erreichen Titankle­beabutments mit einer laborseitigen Fügung eine Klebekraft von ca. 900 N (Abb. 16)¹⁰. Das Emergenzprofil wurde im Anschluss auf Hochglanz poliert und die Verblendkappe mit Zirkondioxidkeramik (Cercon Ceram Kiss) vollverblendet (Abb. 17).
Zweiteilige CAD/CAM gefertigte Zirkondioxidabutments auf Titanklebebasis stellen somit aus Sicht der Autoren nicht nur im Seitenzahnbereich eine sichere Alternative zu einteiligen Zirkondioxidabutments dar. Durch die Titanklebebasis wird eine Titan-Titan-Verbindung von Implantat zu Abutment geschaffen. Die Eingliederung der vollkeramischen Suprakonstruktion unter Verwendung des Variobase Sekundärteils erfolgte acht Wochen nach Einsetzen des individuellen Gingivaformers (Abb. 18·22).

Zirkondioxidobutment, -koppe und Variobase Sekundlirteil, Straumann

Abb. 16: Zirkondioxidobutment, -koppe und Variobase Sekundlirteil, Straumann

Zirkondioxidabutment und Variobase endverklebt

Abb. 17: Zirkondioxidabutment und Variobase endverklebt

lndividuelles GingivadurchtrittsprofiI

Abb. 18: lndividuelles GingivadurchtrittsprofiI

Individuelles Zirkondioxid-Variobase-Abutment mit Positionierschlüssel

Abb. 19: Individuelles Zirkondioxid-Variobase-Abutment mit Positionierschlüssel

W&H-Prothetikschrauber, ein elektronisch geregeltes Schraubsystem zum Fixieren des Zirkon-Variobase-Abutments, mit auf 35Ncm eingestelltem Drehmoment

Abb. 19: W&H-Prothetikschrauber, ein elektronisch geregeltes Schraubsystem zum Fixieren des Zirkon-Variobase-Abutments, mit auf 35Ncm eingestelltem Drehmoment

Individuelles Zirkon-Variobase-Abutment in situ

Abb. 21: Individuelles Zirkon-Variobase-Abutment in situ

Definitive Restauration in situ

Abb. 22: Definitive Restauration in situ

Schlussfolgerung

Das Loxim Transferteil steht für eine Simplifizierung und Perfektionierung des lmplantathandlings wobei die Anwenderfreundlichkeit, verbunden mit kompromissloser Präzision und Verlässlichkeit in den Vordergrund gestellt wurde. Für den Implantologen wird die Arbeit erleichtert, da sich nach der Insertion die neue Einbringhilfe schneller und einfacher vom Implantat durch Abziehen lösen lässt. Wird das Loxim Transferteil im Zusammenhang mit dem Okklusalschlüssel eingesetzt, wie gezeigt, dann bedeutet das für den Patienten eine deutliche Reduktion der Behandlungsbelastungen, so werden die Anzahl der Abfor­mungen um 60% reduziert. In­folge wird zahntechnisch ebenso die Modellherstellung reduziert. Zudem erfährt der lmplantatpatient eine deutliche wirtschaftliche Entlastung. Bei Herstellern preisgünstiger lmplantatsysteme werden in der Regel Systeme ohne an der Im­plantatschraube fixierte Einbringhilfen angeboten, sodass stets ein Abformpfosten zur lmplatatabformung eingesetzt werden muss. Dies stellt eine mögliche Fehlerquelle dar und bedeutet zusätzliche Kosten. So relativiert sich oft die herausgestellte positive Kosten-Nutzen-Relation eines Günstigimplantatherstellers gegenüber einem Implantatanbieter des Premiumbereichs. Diesen Gesichtspunkt kann ein Patient nicht überblicken. Hier sind die implantologischen Behandler in der Patientenauf­klärung gefordert.

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